委　　任　　状

愛媛県○市○町○丁目○番地
○  ○    ○  ○

上記の者をもって代理人と定め、下記の権限を委任する。

記

１．名称、事業、地区の変更の登記を申請する一切の件
１．申請書補正のためにする取下げの件
１．原本還付請求受領に関する一切の件

平成    年    月    日

愛媛県○市○町○丁目○番地
○○○○協同組合
代表理事    ○  ○  ○  ○