平成　年　月　日

○○○○組合理事長　殿

住所
氏名

書　面　議　決　書

私は○○年○月○日の第○回通常総会に都合により出席できませんので、下記事項について書面をもって議決権を行使します。

記

第１号議案  定款変更について

原案に賛成する。原案に反対する。

第２号議案  決算関係書類承認について

賛成する。反対する。

以　上